Consentimiento para el tratamiento/pago/recepción de resultados

Esto es para certificar que doy mi consentimiento y autorizo a (centro/instalaciones) __________________________________________________________________________

a recolectar mi sangre y/o orina para los análisis en el Laboratorio de Pruebas de Acceso Directo seleccionado. La prueba de acceso directo (DAT, por sus siglas en inglés) es una prueba iniciada por el paciente que no requiere orden médica. Autorizo a UCHealth a que me envíe mis resultados a través del portal para pacientes My Health Connection. Entiendo que el Laboratorio de UCHealth no actúa como mi médico, que esto no reemplaza el tratamiento de un médico y que asumo total y completa responsabilidad de tomar las medidas apropiadas con respecto a los resultados de las pruebas, incluyendo la consulta con un médico. En este sentido, no responsabilizo ni responsabilizaré a UCHealth por los resultados de mis pruebas y los absuelvo a ellos y a sus afiliados de cualquier responsabilidad. Acepto que buscaré asesoramiento médico, cuidados y tratamiento de mi fuente habitual de atención médica si tengo preguntas o inquietudes, tengo algún síntoma de enfermedad o me enfermo. Entiendo que el proceso de venopunción implica un pequeño riesgo médico y puede provocar hematomas alrededor del área de donde se extrae la sangre. En caso de una punción accidental con aguja al miembro del personal de UCHealth involucrado en el proceso de recolección de sangre, doy mi consentimiento para cualquier análisis de sangre de rutina que se considere necesario para la seguridad del flebotomista. Al igual que con las pruebas de laboratorio de cualquier naturaleza, existe la posibilidad de que se obtengan valores de laboratorio falsamente elevados, reducidos, positivos o negativos.

Acepto asumir toda la responsabilidad financiera de las pruebas solicitadas y entiendo que se requiere el pago antes de la recolección de muestras. Entiendo que el DAT que solicito en el formulario adjunto no será facturado a un tercero por UCHealth y que mis resultados no se enviarán a un médico o profesional de la salud, aunque los resultados estarán disponibles para su revisión en mi registro médico. En caso de que mi profesional de la salud revise mis resultados y solicite pruebas adicionales en las muestras recolectadas por DAT, estas pruebas complementarias se facturarán como pruebas ordenadas por el médico y es posible que se le facture a mi compañía de seguros solo por las pruebas adicionales. Si mi proveedor solicita pruebas complementarias, facture de la siguiente manera (elija una opción):

Facturarme.
_______Inicial aquí si se selecciona.

Facturar a mi seguro (Se requiere una copia de la información de su seguro).
_______Inicial aquí si se selecciona.

Entiendo que el costo de DAT puede aumentar en el futuro sin previo aviso. Entiendo que el seguro médico generalmente no cubre el costo del DAT y, por lo general, no reembolsará estos cargos ni los aplicará a un deducible cuando no sean ordenados por un médico. Acepto toda la responsabilidad de consultar con mi aseguradora a este respecto. Entiendo que se pueden realizar pruebas adicionales si mi médico lo solicita y esas pruebas se facturarán como he indicado anteriormente.

Accederé a mis resultados a través del portal para pacientes My Health Connection de UCHealth.

NO FIRME A MENOS QUE HAYA LEÍDO Y ENTENDIDO COMPLETAMENTE ESTE FORMULARIO.

CERTIFICATION OF INTERPRETER SERVICES (if the patient’s preferred language for health care is not English). I have communicated the information on this form and any explanations to the patient using a Qualified Medical Interpreter in the patient’s preferred language, or by speaking to the patient as a Qualified Bilingual Provider.