Por Rick Ansorge, para UCHealth

En un pasado no muy lejano, un ligamento cruzado anterior (LCA) desgarrado comúnmente mató las carreras de innumerables atletas aficionados y profesionales.

Gracias a los avances recientes en el diagnóstico, tratamiento y manejo de las lesiones del LCA, la mayoría de los atletas ahora pueden volver a su nivel anterior de funcionamiento.

El LCA es uno de los dos ligamentos que se cruzan en el medio de la rodilla. Conecta el fémur con la tibia y estabiliza la articulación de la rodilla al evitar el movimiento hacia adelante y hacia atrás.

"El LCA es un gran problema para cualquiera que esté activo y le guste participar en el atletismo, particularmente en Colorado, donde a tanta gente le encanta el esquí alpino", dijo el Dr. Eric McCarty, cirujano ortopédico de UCHealth en el Centro de Medicina y Rendimiento Deportivo de CU en Boulder que también ejerce en la Clínica UCHealth Steadman Hawkins - Denver.

Aunque el LCA es fuerte, es vulnerable a esguinces, desgarros parciales y desgarros completos. Solo en los Estados Unidos, se estima que cada año ocurren entre 100,000 y 200,000 desgarros del LCA .

¿Qué causa las lesiones del LCA?

Las lesiones del LCA ocurren comúnmente durante los deportes de "torsión y giro" que implican atajada o cambios repentinos de dirección, saltos y aterrizajes, explicó McCarty.

Dichas actividades incluyen deportes sin contacto como esquí alpino, gimnasia y tenis, y deportes de contacto como fútbol, baloncesto y rugby.

"Puede pensar que una lesión grave en la rodilla es el resultado de que alguien choque o golpee con usted", como sucede durante una tacleada de fútbol", dijo McCarty. "Pero la mayoría de las lesiones del LCA son lesiones sin contacto".

Las lesiones del LCA sin contacto generalmente ocurren cuando un atleta hace un corte o pivote que obliga a la rodilla a voltear o doblar hacia los lados.

Por razones que no están claras, las atletas femeninas tienen cuatro veces más probabilidades que sus contrapartes masculinas de sufrir una lesión del LCA. "Vemos muchas lágrimas en el fútbol adulto y juvenil, particularmente en las atletas femeninas", dijo McCarty.

Las lesiones del LCA relacionadas con el contacto generalmente ocurren cuando un golpe directo fuerza la rodilla de un atleta hacia adentro hacia la otra pierna. En el fútbol, esto sucede a menudo cuando el pie de un jugador está plantado y un oponente corre hacia el exterior o la parte delantera de su muslo.

Aproximadamente el 50% de las veces, un desgarro del LCA se acompaña de otros daños en la rodilla, incluidas lesiones en los otros ligamentos y uno o ambos meniscos (las almohadillas de la rodilla que ayudan a proteger el cartílago).

¿Quién está en riesgo de sufrir lesiones del LCA?

Además de la participación en deportes de giro y vueltas, y ser mujer, los factores asociados con un mayor riesgo incluyen:

• Mala condición física.
• Usar una mecánica inadecuada, como mover las rodillas hacia adentro durante una sentadilla.
• Usar calzado mal ajustado.
• Usar equipo deportivo mal ajustado, como esquís con fijaciones que no se sueltan durante una caída.
• Jugar en gramilla artificial.

 ¿Cuáles son los síntomas de una lesión del LCA?

El primer síntoma "tradicional" es un fuerte estallido o sensación de estallido en la rodilla, dijo McCarty.

Poco luego de un desgarro del LCA, la mayoría de las personas también experimentan dolor intenso y una sensación de que la rodilla está inestable o "cediendo". En unas pocas horas, casi todo el mundo desarrolla hinchazón en la rodilla causada por el sangrado de los vasos sanguíneos lesionados.

La atención inmediata de primeros auxilios puede reducir el dolor y la hinchazón luego de una lesión en la rodilla. McCarty recomienda el R.I.C.E. Modelo de autocuidado en casa:

• El reposo general es necesario para la curación y limita la carga de peso sobre la rodilla.
• Cuando esté despierto, trate de aplicar hielo en la rodilla al menos cada dos horas durante 20 minutos a la vez.
• Envuelva un vendaje elástico o una envoltura de compresión alrededor de la rodilla.
• Acostar con la rodilla apoyada sobre almohadas.

"Si tiene algún tipo de lesión en la que siente un estallido y/o hinchazón, es importante obtener un diagnóstico médico lo antes posible", dijo McCarty. "Es esencial comprender el alcance de la lesión para que pueda recibir el tratamiento adecuado".

¿Cómo se tratan las lesiones del LCA?

Las dos opciones principales son la cirugía y la rehabilitación posquirúrgica o un programa de rehabilitación no quirúrgico.

Desde principios de la década de 1980, los cirujanos reconstruyeron los LCA desgarrados reemplazándolos con autoinjertos, tendones que se extrajeron de otras partes del cuerpo del paciente. Estos incluyen el tendón rotuliano de la parte delantera de la rodilla y los tendones de los cuádriceps y los isquiotibiales.

En algunos casos, generalmente en adultos mayores que todavía son físicamente activos, los cirujanos usan aloinjertos, tendones que provienen de personas fallecidas que donaron sus cuerpos a la ciencia. Debido a que los aloinjertos se asocian con tasas más altas de redesgarro que los autoinjertos, rara vez se usan en atletas menores de 40 años.

La reconstrucción del LCA es una cirugía grave pero mínimamente invasiva. Luego de hacer pequeñas incisiones en la rodilla, el cirujano usa un dispositivo similar a una varita llamado artroscopio para extirpar el LCA desgarrado y reemplazarlo con un injerto.

En las semanas previas a la cirugía, los pacientes deben ser colocados en un programa de "pre-rehabilitación" que ejercite suavemente y fortalezca la rodilla. Los programas de rehabilitación posquirúrgica son regímenes rigurosos que requieren ejercicio diario y pueden durar meses. Para obtener resultados óptimos, se requiere una adhesión total al programa.

Decidir si someter o no a una cirugía implica muchos factores. Su médico puede aconsejarle que renuncie a la cirugía y complete un programa de rehabilitación no quirúrgico para fortalecer y estabilizar la rodilla si:

• Tiene un desgarro parcial del LCA que puede sanar con reposo y rehabilitación.
• No participe en deportes de giro y vuelta (especialmente si tiene 55 años o más).
• Están dispuestos a renunciar a los deportes de pivote como el esquí en favor de actividades que no pivotan como correr y andar en bicicleta.

"No necesitas un LCA para correr o andar en bicicleta", dijo McCarty.

En raras ocasiones, los atletas pueden continuar participando en deportes de pivote sin un LCA porque tienen una fuerza y un control muscular excepcionales, dijo McCarty. "Pero yo diría que la mayoría de los atletas no pueden".

¿Cómo avanzó el tratamiento para mejorar el tiempo de recuperación del desgarro del LCA?

"La cirugía recorrió un largo camino desde principios de la década de 1980", dijo McCarty.

Dado que se convirtió en un procedimiento mínimamente invasivo, ahora se realiza de forma rutinaria de forma ambulatoria. Los pacientes que solían estar inmovilizados con un yeso o una férula durante una semana luego de la cirugía ahora comienzan la fisioterapia el día luego de la cirugía.

"Los estamos poniendo en movimiento. Estamos poniendo en marcha los músculos", dijo McCarty. "Creo que eso es importante".

Los avances tecnológicos también están ayudando a acelerar el tiempo de recuperación luego de un desgarro del LCA.

Estos incluyen la máquina de movimiento pasivo continuo (CPM), que puede ser recetada por un médico para uso en el hogar. La máquina CPM mueve la rodilla a través de un rango de movimiento y ayuda a prevenir la formación de tejido cicatricial. McCarty y sus colegas, sin embargo, descubrieron que una buena fisioterapia es tan efectiva como usar este dispositivo.

Algunos médicos también pueden recetar dispositivos que disminuyen el dolor y la inflamación luego de la cirugía al enfriar o comprimir la rodilla. Uno de esos dispositivos, la máquina de compresión en frío, hace ambas cosas al mismo tiempo. Emplea una manga inflable que se envuelve alrededor de la rodilla para hacer circular agua fría y proporcionar compresión.

La combinación de frío y compresión es más efectiva para aliviar el dolor y la hinchazón que lo que durante décadas fue un tratamiento fundamental. "Es mejor que una bolsa de hielo", dijo McCarty.

¿Cuánto tiempo se tarda en recuperar de la cirugía de LCA y volver a hacer deporte?

"Se necesita un tiempo para que el injerto se convierta en parte del cuerpo y pase por un proceso que llamamos ligamentización, que se está convirtiendo en un nuevo ligamento", dijo McCarty. "Ese proceso puede llevar nueve o 10 meses".

Aunque algunos atletas excepcionales pueden volver a hacer deporte en seis meses, un escenario más realista luego de una rotura del LCA es un tiempo de recuperación de al menos ocho a nueve meses.

"Incluso entonces, luego de hacer una gran terapia y volver a los deportes, a veces puede pasar otro año antes de que vuelva a sentir normal", dijo McCarty.

Sus pacientes a menudo le dicen que no es hasta la segunda temporada luego de la cirugía de LCA que sienten que regresaron por completo a su nivel de juego anterior.

Dado que todos se curan de manera diferente, no hay un tiempo establecido para que los atletas regresen a los deportes. Las pruebas pueden determinar si una rodilla reconstruida es tan funcional como la otra rodilla y está a la altura de los rigores de un deporte en individuo. Los médicos y fisioterapeutas generalmente tienen la última palabra sobre si un atleta está listo o no para competir de manera segura.

La investigación muestra que hasta un tercio de los atletas sufren otro desgarro del LCA en la misma rodilla o en la opuesta dentro de los dos años, lo que sugiere que un tiempo de recuperación del desgarro del LCA de 10 meses o más puede estar asociado con un menor riesgo de volver a lesionar.

¿Se pueden prevenir las lesiones del LCA?

Aunque no existe una forma garantizada de prevenir un desgarro del LCA, la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos y el Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva respaldaron programas de capacitación para ayudar a reducir el riesgo.

Los expertos recomiendan tales programas para cualquier atleta que tenga un alto riesgo de sufrir una lesión del LCA, como los jugadores de fútbol y los esquiadores.

El objetivo de dichos programas es:

• Fortalece los músculos de las piernas, las caderas y el núcleo.
• Mejorar las técnicas de salto y aterrizaje para evitar el movimiento hacia adentro de la rodilla.

Las investigaciones muestran que las tasas de lesiones reducidas están asociadas con un programa de entrenamiento integral que incluye entrenamiento de fuerza, entrenamiento de equilibrio e instrucción individualizada sobre el posicionamiento y el movimiento adecuados. Dichos programas pueden ser especialmente útiles para reducir las lesiones del LCA en atletas femeninas.

Es poco probable que el entrenamiento de fuerza o equilibrio por sí solo tenga algún efecto beneficioso.

Idealmente, los atletas deben participar en el entrenamiento de prevención al menos dos veces por semana durante un mínimo de seis semanas antes del comienzo de su temporada.

"Si eres esquiador, no esperes hasta diciembre para comenzar una clase de acondicionamiento de esquí y no intentes acondicionarte en las pistas", dijo McCarty.

Es posible que esté en excelente forma física por el senderismo, la carrera y el ciclismo en verano. "Pero estos son deportes diferentes al esquí", dijo McCarty. "Necesitas tener el control neuromuscular, la fuerza, la resistencia y la flexibilidad adecuados para esquiar de manera segura".

Los programas de prevención suelen estar orientados a un deporte en individuo. A los atletas que juegan fútbol, baloncesto o voleibol, por ejemplo, se les muestra a ser conscientes de cómo dan pasos duros y rápidos para acelerar en otra dirección (o "cortar") y aterrizan de pie desde un salto o un escalón ("planta").

El corte y la plantación inadecuados son responsables de aproximadamente el 70% de todas las lesiones del LCA.

Inicialmente, un programa de prevención debe ser mostrado y monitorear por un médico de medicina deportiva, un entrenador atlético o un fisioterapeuta que pueda adaptarlo a sus necesidades.

"Algunos de los principios básicos son similares para todos los deportes", dijo McCarty. "Pero el giro que haces en la cancha es diferente al giro que ocurre cuando pierdes el equilibrio en un esquí. Por lo tanto, la instrucción debe ser individualizada".

¿Qué hay en el horizonte para el tratamiento del LCA?

Según McCarty, el nuevo desarrollo más emocionante es la restauración del ligamento cruzado anterior mejorada con puente, también conocida como implante BEAR.

A diferencia de la reconstrucción del LCA, que se basa en un injerto del paciente o donante, BEAR puede curar un ligamento desgarrado. El procedimiento emplea un implante que contiene colágeno bovino y la propia sangre del paciente para llenar el espacio entre los extremos desgarrados del LCA y promover la curación.

"Tradicionalmente, el LCA no se cura solo", dijo McCarty. "Hay muchos factores que no lo permiten".

Estos incluyen el flujo sanguíneo alterado al ligamento luego de una lesión y las células dentro del líquido sinovial de la rodilla que impiden la curación.

Los intentos anteriores de curar un desgarro del LCA terminaron en fracaso. "Ahora existe la posibilidad de que puedas sanar tu propio cuerpo", dijo McCarty.

Iniciado por la Dra. Martha Murray, cirujana ortopédica en jefe del Boston Children's Hospital, el procedimiento BEAR mostró resultados iniciales tan prometedores que la FDA autorizó su comercialización a fines de 2020.

BEAR ahora se está estudiando en sitios de todo el país, incluido UCHealth. Los pacientes seleccionados serán asignados al azar para recibir BEAR o reconstrucción tradicional del LCA sin saber qué cirugía se realizó.

Si BEAR demuestra ser comparable o superior a los injertos, podría convertir en el nuevo estándar de oro para el tratamiento del LCA. Pero eso requerirá años de estudio y análisis.

"Así que eso es realmente nuevo e innovador", dijo McCarty, quien fue capacitado en el procedimiento BEAR pero aún no lo realizó.

Otro enfoque prometedor es la terapia de inyección de células madre, que fue probada por algunos médicos, pero hasta ahora arrojó resultados mixtos. "Tal vez haya algún potencial para ello en el futuro", dijo McCarty. "Pero no se estudió lo suficientemente bien, así que lo abordaría con precaución. Todavía estamos aprendiendo cómo aprovechar el poder de las células madre".

Probablemente el enfoque más futurista implicaría generar un LCA completamente nuevo en el laboratorio para trasplantarlo al paciente. "Es posible que podamos cultivar biogenéticamente algo que sea tan bueno como su propio tejido, pero aún no llegamos a ese punto", dijo McCarty.